上頷骨牽引術
高雄長庚醫院整形外科顱顏中心 賴瑞斌醫師
利用外固定式上頷骨牽引術治療唇腭裂患者的中臉部凹陷及咬合不正
有一口整齊潔白的牙齒配上快樂的笑容，經常帶給人美好的印象，因此如果牙齒有任何擠壓或間隙，不整齊或是歪斜等問題，很多人會請矯正牙科醫師幫忙把歪斜不正的牙齒排列歸隊。正常情況下，上排牙齒應該會剛好覆蓋住下排牙齒，而上下排臼齒也能剛好凹凸相對吻合對齊。但是有部分人下頜後縮，因而上排牙齒與上顎咬合時會超出下排牙齒，這就是所謂的第二型咬合不正；也有部分人是下頷前突，又稱為戽斗，咬合時下排牙齒會超出上排牙齒，即第三型咬合不正。
咬合不正如果情況嚴重的話，甚至需要動手術移動骨頭才能解決咬合不正的問題。如果是合併皮爾羅賓氏症的腭裂患童或是半邊小臉症患者，下顎發育較差，會形成第二型咬合不正。部分的唇腭裂患童（根據文獻報告大約在 25％ 至 70％ 間）因為先天性的不足加上後來接受手術造成的疤痕束縛，會讓上頷骨發育受阻，下顎相對突出，形成第三型咬合不正。
很多在兒童的初期成長階段就表現出來，並隨著兒童成長到青春期而變得更加明顯。其中多達 40％ 的患者需要手術治療以矯正中臉部凹陷。傳統上必須等到臉骨發育完成後，才做移動臉骨的正顎手術，一般男性在十八歲，女性在十六歲以後才算發育完全。如此一來，患童就必須從國小時期開始忍受咬合不正帶來的咀嚼困難（前牙無法切斷食物等）與外觀的困擾到高中畢業。這七、八年間甚至包含了情緒最不穩定的青春期。因此顱顏外科醫師一直在探討如何處置青少年時期的咬合不正。
1950 年代後期，俄羅斯的骨科醫師伊利扎洛夫發展了一套完整的長骨牽引成骨術用來治療長短腳的問題。雖然在理論上，中臉的牽引性骨新生與其他骨頭的牽引性骨新生沒有不同，但顱顏外科醫師從二十世紀末期才開始針對兒童和年輕人進行上頷骨的牽引成骨術。
牽引性骨新生是一種藉由機械力引發生物反應的過程，當牽引力把切斷的骨頭拉開時就會啟動骨頭斷面之間的新生骨形成機制，促進兩斷骨之間的缺口連接起來。這個過程也同時啟動骨頭周圍的軟骨、韌帶、肌肉、血管，和神經組織的改變。
至今，我們對上頷骨牽引成骨術其功效和優勢、短時及長時期的復發和穩定性、以及各種併發症的發生率已經有充分了解，因此能掌握該技術，謹慎使用可以幫助中臉部凹陷的唇腭裂青少年早些解決問題。
與傳統的正顎外科手術相比，上頷骨牽引成骨術適用於尚未達到骨骼成熟的患者。但是成年患者如果上頜骨需要前進的距離很長，或是上唇很短、疤痕及纖維化嚴重，傳統正顎手術後上顎再縮回去的機會很大的話，也可以考慮用牽引的方式解決問題。
手術規劃
做不做上頷骨牽引術需要多方的考量。在決定之前，患者（包括家長）需要與顱顏外科醫生，齒列矯正醫生和語言病理學家共同洽商手術技術方面的問題。
除少數特例外，進行上頷骨牽引術之前，一定要確定齒槽骨移植已經成功將分裂的齒槽填補，形成完整的牙弓。如此牽引的方向控制會單純一些。上頷骨所需的前進量和牽引向量是藉由牙齒模型、3D 立體成像、和電腦軟體等組成模擬手術確定的，有特殊需要時也可以 3D 列印出頭骨模型用於設定計劃。
由於在手術後可能出現輕度的腭咽閉鎖不全或鼻音變重，因此語言病理學家要評估和記錄手術前語音樣本，必要時進行鼻咽鏡檢查，完整了解患者手術前的腭咽閉鎖功能（簡單說就是軟腭的功能），告知患者上頷骨牽引術對語言可能造成的影響。
另外，上頷骨牽引術的治療過程很長，大約需要三到四個月的時間，戴在頭上的外固定架是固定在頭骨上的（不過沒有鑽進頭骨），不是隨時可戴可脫的裝置。因此，如果是在學學生的話，必須與學校老師溝通，決定是否到校上課，或是請假在家接受課業輔導。
不管採取何種方式，對患童的生活、學習、與心理調適都產生重大的影響，很多時候心理師與社工師參與治療計畫的訂定，可以從心理精神層面及社會（學校）支持的角度評估適應性並給予幫助。
治療過程
上頷骨牽引術包括五個不同的時期：上頷骨截骨手術、延遲、牽引、鞏固、和齒列矯正。
第一階段要住院手術，在全身麻醉下顱顏外科醫師會從口內在上頜骨上做一個橫向的截骨，再用鋼板及螺絲固定住牽引線並將其拉出皮膚外，以便連接牽引器。隨後將口內傷口縫合並在頭上架設好外固定架。待傷口穩定、進食沒有問題就可以出院。
經過第二階段五至十天的休息後（就是延遲期），回到齒顎矯正科門診，矯正牙科醫師會將牽引器裝好並連接上牽引線，並教導家長轉動牽引器開始牽引。牽引器是一組螺絲，轉動一圈上頷骨便前進 0.5 公厘，早晚各轉動一圈，一天要前進 1 公厘。將上頷骨拉至設定的位置後（視每個病患的情況而異大約是二到四週），停止牽引，進入下一階段的鞏固期。
鞏固期間雖然不再轉動牽引器，但是外固定架與牽引線維持在固定位置，讓新生骨骨化，原則上需要二至三個月的時間。鞏固期結束後就可以拆除頭上的外固定器及上頷骨的鋼板及牽引線，可能還是要到手術室在全身麻醉下或是局部麻醉下進行，但不需要住院。之後矯正牙科醫師就可以將牙齒排列整齊並追蹤臉骨的發育，直到生長完成為止。
在上頷骨截骨術後傷口還未癒合前，主要以流質飲食為主，可以加上一些軟的食物如蒸蛋、布丁、冰淇淋等。牽引期間大致還是以軟質食物為主，但一般在鞏固期間應該都可以回復正常飲食了。
家長除了要幫忙轉動牽引器外，還要注意患者的口腔衛生，吃過食物後就要清潔口腔及牙齒。另外還要清潔頭上外固定架的釘孔傷口，及牽引線穿出皮膚的傷口以避免發炎。
戴著頭上的外固定架及牽引器要避免碰撞，的確不方便從事劇烈運動，但還是要鼓勵患者出門活動，才不會心情鬱悶。如果枕頭夠軟睡覺姿勢也不用限制了。
併發症及其處置方法
除了與截骨有關的併發症（如出血）外，還有一些上頷骨牽引的獨特併發症。
經常要注意的是將外固定架固定在頭骨上的鋼釘鬆開，這需要定期檢查。通常只要用手轉緊就好，以免產生過大的壓力。在極少數情況下，螺絲釘可能會穿透顱骨進入顱腔，這可能是由於機械因素，或由於螺絲釘長期施加壓力而導致的缺血性壞死引起的。
不完全的截骨術是牽引失敗的最常見原因；牽引的過程中疼痛會逐漸加重，如果未及早發現並進行骨切開術的話，可能會導致牽引線斷裂或是固定鋼板鬆脫。如果一側截骨沒有完全，則可能導致上頷骨不對稱的前移。
其他可能的原因是牽引器調整不當，或是上頜骨左右不對稱。一旦發現這現象時必須調整牽引的向量和不同的牽引速度。
牽引術後最令人擔心的就是拉出來的上頷骨會不會再縮回去，這是有可能的，原因有兩方面；一方面是上頷骨真的後縮回去了，可能是新生骨的骨化不完全，而軟組織的回覆的力量太強所致。解決的方法是增長鞏固期的時間，但如此會增加患者的治療時間與壓力。另一方面有可能是下顎骨繼續生長長過頭了；因為牽引術經常施行在成長過程中，對下顎骨生長的預估不易精準，我們通常會將上頷骨牽引過頭 20-30％ 以彌補下顎的生長。
前牙開咬是另一種併發症，在牽引進行中需要加以注意，可以藉由改變牽引的方量來改正這種缺失。
牽引上頷骨往前的同時，軟顎也跟著往前，軟顎與咽喉後壁的距離也變寬了。如果原本的顎咽閉鎖就不好或剛剛好夠而已，再拉大空間的情況下，鼻音就會變重了。因此會在牽引前，請語言老師利用鼻咽鏡檢查軟顎的功能，來預測牽引後顎咽閉鎖功能惡化的可能性。
牽引術後也會再評估語言狀況，如果有鼻音變重的情況發生，會再進一步檢查確定顎咽閉鎖功能，不好時在利用軟顎延長手術，將軟顎回位恢復顎咽閉鎖功能，鼻音就會消失語言清晰度就恢復了。
結論
牽引成骨術是矯正中臉部缺陷的有力工具，但是由於發育中的兒童在成長完成時可能還會有變化，因此需要仔細的選擇患者。